肺脓肿、支气管扩张

专业综合-呼吸系统-肺脓肿；专业综合呼吸系统-支气管扩张

近年来，有关肺脓肿和支扩的考题在执医考试中逐渐增多，需要引起考生注意。其临床表现、辅助检查，特别是影像学检查，以及治疗，都是重点。而且应注意肺脓肿与支扩的鉴别。

肺脓肿

复习本考点前，我们先看一道执考真题：

-2-36.吸入性肺脓肿最常见的病原体是

A.铜绿假单胞菌

B.厌氧菌

C.表皮金黄色葡萄球菌

D.金黄色葡萄球菌

E.肺炎链球菌

B。

1.肺脓肿：是肺组织坏死形成的脓腔，临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰，胸部X线显示一个或多发的含气液平的空洞；

一、病因和发病机制

2.感染途径与病因的关系：

（1）吸入性肺脓肿：①最多见，占60%；②多为厌氧菌（90%），其次放线菌属；

（2）血源性肺脓肿：金葡菌（最多）、链球菌、表皮葡萄球菌；

（3）继发性肺脓肿：金葡菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌；

3.好发部位：

（1）吸入性肺脓肿：

①单发：右肺；

②仰卧位：上叶后段或下叶背段；

③坐位：下叶后基底段；

④右侧卧位：右上叶前段或后段；

（2）血源性肺脓肿：两肺外野（多发）；

（3）原发性肺结核*：上叶下部或下叶上部近胸膜处；

（4）继发性肺结核*：上叶尖后端或下叶背段；

（5）支气管扩张症*：左下叶和左舌叶支气管；

二、临床表现

1.病史：感染灶、手术、酗酒、劳累、受凉、脑血管病等；

2.症状：起病急，畏寒高热、咳嗽、咳粘液脓痰、气促、全身症状；

3.若不控制，发病10-14天可出现大量脓臭痰，静置可分层；

4.体征：

（1）期可无阳性体征；患侧可有湿罗音，甚至实变体征；

（2）脓肿腔增大时可有空瓮音；

（3）慢性肺脓肿可有杵状指；

*以上均以吸入性肺脓肿为主；

三、辅助检查

1.确诊：胸腔积液和血培养对确定病原菌价值很大；

2.X线：

（1）浓密的炎性阴影中有空腔，气液平面；

（2）血源性肺脓肿表现为两肺多发性肺脓肿；

3.纤支镜：诊断+治疗；

四、诊断与鉴别诊断

1.诊断：病史+症状+体征+检查；

2.鉴别诊断：

（1）细菌性肺炎；

（2）肺结核空洞继发感染；

（3）支气管肺癌；

（4）肺囊肿继发感染；

五、治疗

1.抗生素治疗；

2.脓液引流；

*以上详见附表

3.手术治疗适应证：

（1）肺脓肿病程≥3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大（＞px）估计不易闭合者；

（2）大咯血经内科治疗无效或危及生命；

（3）伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者；

（4）支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌；

执医真题回顾

-2-91．男，42岁。5个月前咳嗽，咳黄脓痰，经检查诊断为“右下肺脓肿”。现住院治疗4月余，仍间断咯血、发热，复查胸部X线片示右下肺可见空洞、内有液平。此时，应采取的最佳治疗是

A．经皮穿刺引流

B．祛痰及体位引流

C．纤支镜冲洗、引流

D．手术切除病变组织

E．继续抗感染治疗

C；

详见“四、治疗”。

-2-94．男，18岁。寒战、高热、咳嗽4天。1周前脚趾曾划伤化脓感染，经治疗后愈合。听诊双肺可闻及湿啰音，血常规WBC17×/L，N0.92，胸部X线片示两肺多发性X块庄密度增高影，部分有空洞形成。最可能的诊断是

A．肺血管炎

B．肺结核

C．肺囊肿继发感染

D．肺脓肿

E．真菌性肺炎

D；

患者临床表现、影像学检查、血象均满足肺脓肿，考虑有“1周前脚趾曾划伤化脓感染”病因，血源性肺脓肿可能性大。详见“一、病因和发病机制”。

支气管扩张

一、病因和发病机制

1.病因：支气管-肺组织感染（铜绿假单胞菌常见）和支气管阻塞；

2.诱因：婴幼儿期麻疹、百日咳、支气管感染病史；α1-抗胰蛋白酶缺乏；

3.发病机制：损伤气道清除功能和防御功能→更容易感染→反复感染→气道扩张；

二、临床表现

1.症状：慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血；

*干性支气管扩张：以反复咯血为唯一体征，无咳嗽咳痰等症状，病变好发位于引流良好的上叶支气管，不易发生感染；

2.体征：固定而持久的局限性粗湿啰音，慢性者可有杵状指；

3、支扩的好发部位：左下叶和左舌叶支气管，左下叶细长，更易发病；

三、诊断与鉴别诊断

1.诊断：

（1）胸片：①支气管柱状扩张→轨道征；②支气管囊状扩张→卷发征；

（2）确诊：高分辨CT（HRCT）：最好且常用，确诊手段；

（3）支气管造影：主要用于术前准备；

2.鉴别诊断：

（1）慢性支气管炎；

（2）肺脓肿（详见附表）；

（3）肺结核；

（4）先天性肺囊肿；

（5）弥漫性泛细支气管炎；

四、治疗

1.原则：消除病原，促进痰液排出，控制感染等内科保守治疗，必要时行外科手术；

2.具体治疗方法：

（1）治疗基础疾病；

（2）控制感染：重症患者特别是假单胞菌感染者，须选用抗假单胞菌抗生素静滴（头孢他啶等）；

（3）改善气道受限：支气管舒张剂；

（4）清除气道分泌物：

①引流排痰：引流体位为病变肺部取高位，引流支气管开口向下，每2~4小时引流一次，每次15-30分钟；（右肺取左侧卧位）；

②雾化吸入：重组脱氧核糖核酸酶，可通过阻断中性粒细胞释放DNA降低痰液粘稠度；

（5）支气管动脉栓塞：用于反复感染、大咯血，病变不局限，而内科治疗无效的支扩（栓塞增生的支气管动脉）；

（6）外科手术：用于反复感染、大咯血，病变局限且内科治疗无效的支扩；

肺脓肿与支气管扩张症的鉴别☆

肺脓肿

支气管扩张症

发病年龄

壮年，男多于女

儿童和青年

起病缓急

70%~90%为急性起病

多慢性经过

典型表现

高热，咳嗽，咳大量脓臭痰

慢性咳嗽，咳大量脓痰和（或）反复咳血

痰液特点

量多（可多达~ml/d）

脓性臭味痰

静置后可分三层

按痰液量分轻中重度，急性感染时可多达数百ml/d

放置后分4层：上层为泡沫，其下悬脓性黏液，中为混浊黏液，底层为坏死组织沉淀物

咯血

1/3病例，血源性肺脓肿极少咯血

50%~70%患者有不同程度的咯血，咯血量不等

体征

体征与浓重大小和部位有关

慢性肺脓肿常有杵状指

早起或干性支扩无异常体征；病重或继发感染者可有固定而持久的粗湿罗音；慢性支扩可有杵状指

致病菌

吸入性肺脓肿多为厌氧菌

血源性肺脓肿多为金葡菌

引起感染的常见致病菌：铜绿假单胞菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌

X线

浓密的炎性阴影中有空腔，气液平面

血源性肺脓肿表现为两肺多发性肺脓肿

柱状支扩表现为双轨征

囊状支扩表现为卷发样阴影

确诊方法

胸腔积液和血培养对确定病原菌价值很大

胸部高分辨CT（现在），支气管碘油造影（过去）

抗感染治疗

吸入性：首选青霉素（总疗程8-12w）

血源性：耐β内酰胺青霉素类，头孢

阿米巴性：甲硝唑

开始时给予氨苄西林、阿莫西林、头孢克洛

铜绿假单胞菌感染给予喹诺酮或三代头孢

慢性咳脓痰者给予长程抗生素

脓液引流/痰液引流

祛痰、雾化、舒张支气管

体位引流、纤支镜冲洗引流

祛痰、雾化、舒张支气管

体位引流、外科治疗

△注：

1.若吸入性肺脓肿青霉素治疗不敏感，则选用林可霉素、克林霉素、甲硝唑；

2.根据人卫八版教材，肺脓肿抗生素治疗总疗程为6-8周。

执医真题回顾

-2-50．男，43岁。反复咳嗽。咳脓痰10年，加重5天入院。吸烟史15年，已戒10年。查体：右下肺可闻及较多湿啰音及少量哮鸣音。可见杵状指。胸部X线片示右下肺纹理增粗、紊乱。该患者应首先考虑的诊断是

A．支气管结核

B．慢性阻塞性肺疾病

C．支气管肺癌

D．支气管哮喘

E．支气管扩张

E；

根据患者表现，患者重点考虑支扩，其次是肺脓肿，因无肺脓肿诱因，且患者病程为慢性，支扩可能性最大。详见“三、诊断与鉴别诊断”。

看了最近的政策，越来越觉得技能操作很重要，可能会成为未来考试的重点。小助手给大家准备了一份大礼——价值元的「执考操作视频」的抵价券。回复「」即可免费领取。点击「阅读原文」，还能下载包含十年真题的掌上题库App。

「每天看







































白癜风的危害
白癜风治疗最好的药

转载请注明原文网址：http://www.whsmo.com/jbzl/1424.html