本文原载于《国际呼吸杂志》年第13期

1　对象与方法

年1月至年8月我科收治经胸部CT、痰菌检查、气管镜检查、病理检查符合中华医学会结核病学分会编写的《气管支气管结核诊断和治疗指南(试行)》的诊断标准的气管支气管结核患者。共82例，男21例，女61例，年龄17～72岁，男女比例1︰2.9，平均年龄(47.0±4.7)岁；就诊时病程2～d，平均病程(69.1±26.8)d。临床表现：咳嗽75例，咳痰70例，咳血6例，呼吸困难18例，胸痛6例，发热12例。气管镜提示炎症水肿型21例，溃疡坏死型63例，肉芽增殖型18例，瘢痕狭窄型5例，管壁软化型3例，淋巴结瘘型1例，气管镜下可有多种类型合并存在；病变累及气管12例，左主支气管30例，左上叶20例，左下叶8例，右主支气管15例，右上叶18例，右中叶6例，右下叶3例。痰抗酸染色检查阳性41例，阴性41例。采用OlympusBF-3C40型支气管镜(表1)。

1.2.1　治疗方案

明确诊断为气管支气管结核的患者纳入研究，参照气管支气管结核诊断和治疗指南(试行)()给予不低于12个月的规范化全身抗结核治疗，在此基础上根据临床分型给予相应的经支气管镜介入治疗。

气管镜检查前常规查血常规、心电图、凝血功能、输血前检查、监测血压等排除支气管镜检查禁忌，实施局部吸入麻醉＋静脉镇静、镇痛辅助麻醉即雾化吸入2%利多卡因5ml后、静脉推注咪达唑仑2～4mg＋枸橼酸芬太尼20～40μg镇静止痛。术前告知患者及家属手术流程、治疗方法以及可能出现的并发症等，并签署手术知情同意书。

1.2.2　经支气管镜冷冻治疗

对于炎性浸润型、溃疡坏死型、肉芽增殖型、淋巴结瘘型的患者，除全身抗结核治疗外经气管镜进行坏死组织清理、多点多次冷冻治疗。术前麻醉方法同前，麻醉显效后，将气管镜到达病变部位、经活检孔置入冷冻探头，在病变处进行反复、多点冷冻治疗，将每次冷冻时间控制在30s内，术毕局部注入异烟肼0.1g、阿米卡星0.2g。间隔5～7d进行气管镜下清理，必要时再次冷冻，如此循环至镜下见炎性、坏死及肉芽组织病变基本消除。

1.2.3　球囊扩张术

对支气管结核合并中央气道狭窄的患者实施经气管镜球囊术。麻醉满意后气管镜到达病变部位，将选择好的球囊导管送达狭窄段支气管，使球囊远近端交界的中间部分刚好处于狭窄口处；经高压枪泵向球囊内注入注射用水使其扩张，每次扩张时间约在1min左右，然后排空球囊并观察支气管内径有无扩大及出血情况，必要时反复扩张球囊2～3次；扩张球囊压力为2～5个大气压，根据患者治疗需要逐渐增加球囊压力。对于有明显纤维条索瘢痕挛缩的部位，可先采取针形刀切割、再行球囊扩张。患者每周进行1次球囊扩张治疗，术后观察扩张术前后的支气管直径变化及术后并发症(气胸、纵隔气肿、支气管破裂、大出血、气道撕裂、咳痰、发热)情况。

1.2.4　经支气管镜支架置入术

对于EBTB诊断明确，气管、中央气道明显狭窄，经球囊扩张、冷冻等一般介入治疗疗效差、难以维持或狭窄超过管径1/2且患者有明显胸闷、活动后气促或发生气管、主支气管软化，并伴有活动后气促或运动耐量下降活动后气促或运动耐量下降者，行支架置入术。气道CT三维重建技术结合可弯曲支气管镜判断狭窄的性质、部位、长度、程度和周围组织的毗邻关系。由医学影像信息系统(PictureArchivingandCommunicationSystems，PACS)工作站软件对CT图像处理，选择适宜的支架直径及长度。麻醉后先经气管镜行球囊扩张狭窄段气管，如瘢痕太厚难以扩张，可先用针型电刀切开，再行扩张；然后由支架推送器将支架送至管腔狭窄段、释放，然后根据情况使用扩张球囊或钳夹调整支架至合适位置并完全展开。考虑结核患者为良性气道狭窄，置入支架可能有异物感、咳嗽剧烈、支架移位、肉芽组织增生、支架周边组织溃疡、支架内分泌物潴留等情况，在置入支架后2～4周根据支气管镜检查情况回收支架。

①观察患者临床症状、胸部CT检查结果和支气管镜检查结果，评估本组患者的临床治疗效果；②统计患者的痰菌转阴率；③结合CT检查结果，评估本组患者的病灶吸收率，根据病灶长短径进行面积计算，确定病灶吸收范围，可分成完全吸收、部分吸收和未吸收，其中病灶吸收范围是%表示完全吸收，吸收范围超过60%则表示部分吸收，吸收范围不足60%则表示未吸收，病灶吸收率＝(完全吸收＋部分吸收)/总例数×%。

①显效：患者咳嗽、发热、纳差、咯血等临床症状彻底消失，肺不张、阻塞性肺炎和胸腔积液等消失，黏膜下溃疡、肉芽肿样等完全吸收，黏膜光滑，管腔通畅；②有效：患者咳嗽、发热、纳差、咯血等临床症状有所改善，肺复张超过50%，黏膜下溃疡、肉芽肿样等部分吸收，管腔轻度狭窄或原有狭窄明显改善；③无效：患者咳嗽、发热、纳差、咯血等临床症状以及肺不张、阻塞性肺炎和胸腔积液等影像学检查结果毫无改善，管腔狭窄或闭塞。治疗总有效率＝(显效＋有效)/总例数×%。

2　结果

总共82例气管支气管结核患者，根据临床及气管镜下表现其中65例属于临床活动期、给予全身抗结核及支气管镜下治疗，12例属于临床好转期给予全身抗结核、部分给予支气管镜下治疗，5例属于稳定期、无需全身抗结核治疗。3例进行单纯全身抗结核治疗，79例患者进行联合经气管镜介入治疗，其中经支气管镜冷冻、注药治疗共60例，人均镜下治疗4.75次；冷冻、球囊扩张、注药联合治疗12例，人均镜下治疗10次，其中5例针形刀切开；冷冻、球囊扩张、支架置入联合治疗2例，人均镜下治疗5次、1次支架置入(表2)。

所有患者经治疗后咳嗽、咳痰、气促等临床症状均得到了明显缓解；41例抗酸杆菌阳性患者均转阴；炎性浸润型、溃疡坏死型、肉芽增殖型患者局部病灶消失或明显吸收(图1、图2)；淋巴结瘘型患者瘘口肉芽组织增生逐渐减少、瘘口封闭，合并气管气管狭窄的患者管腔明显扩大(图3、图4)。本组患者中显效19例，有效59例，无效1例，失访3例，总有效率是98.73%(表3)。

镜下治疗常见不良反应为术中咳嗽、创面出血、氧饱和度下降和术后短时间发热、胸痛(表4)。冷冻治疗、注药、球囊扩张剂支架置入治疗患者出现咳嗽反应者最多见，但多在治疗操作时发生，且与患者麻醉效果不满意、多次治疗有关，均可耐受，操作结束后可缓解。其次相对多见的是局部创面出血，均为局部少量出血，约5～10ml，注入冰盐水及凝血酶后止血。发热、胸痛短暂轻微，可自行缓解。仅有2例患者治疗期间出现氧饱和度下降，通过停止操作、吸氧治疗后缓解，其余均无不良反应。

3　讨论

气管支气管结核是结核病的特殊临床类型，属于下呼吸道结核，痰菌阳性者比例较高、具有较强的传染性，多发于青中年，典型表现是刺激性咳嗽、咯血、呼吸困难及咯痰[1,6,7]，可导致支气管分泌物增多、纤维增殖、肉芽组织增生、干酪性坏死等，从而引起管腔狭窄、闭塞、肺不张、肺毁损，严重影响患者呼吸功能。早期由于症状不典型、非专科医师对此病警惕性不高，易漏诊误诊；过去由于医疗条件有限，许多气管支气管结核患者无法及时诊断治疗，导致肺功能严重受损。近年我科对气管支气管结核的警惕性明显提高、常规对肺结核患者及可疑气管支气管结核的患者进行气管镜检查，早期发现、早期诊断、早期干预，使得大部分的气管支气管结核患者预后得到极大改善。

对于活动期气管支气管结核，早期诊断及早期规范化的全身抗结核药物化学治疗是治疗的根本。但单纯抗结核化疗对气道局部病变治疗效果有限，会形成不同程度的气道瘢痕狭窄甚至肺毁损等[8,9]；尤其是对瘢痕狭窄型、气管软化型、淋巴结瘘型，单纯的全身抗结核治疗效果欠佳，应在全身正规化疗基础上配合使用支气管镜下气道腔内介入治疗，可以提高抗结核药物的治疗效果、减少其所致的各种并发症和后遗症、最大限度地保全患者的肺功能，同时还能有效地解决一些单纯抗结核药物化学治疗无法解决的问题[10]。

我们根据气管镜下气管支气管结核的不同表现，采取不同的镜下治疗，取得较好效果。对于炎症浸润、溃疡坏死、肉芽增殖型气管支气管结核，除了规范的全身抗结核治疗外，还采取经气管镜介入冷冻联合气道局部给药的方法。冷冻治疗可通过以下机制发挥作用：①使细胞内的水结晶，形成冰晶，使细胞脱水、崩解死亡。②破坏细胞蛋白和酶系统，使细胞代谢发生紊乱、凋亡。③使得组织血流缓慢甚至停止，形成血管栓塞导致组织缺血坏死。冷冻治疗可快速促使组织坏死、脱落，在炎症浸润、溃疡坏死、肉芽增殖型的支气管结核治疗中效果显著，能够快速改善患者气道通畅程度，操作安全、并发症少，不易形成瘢痕、远期疗效较好。联合局部注入异烟肼、丁胺卡那可提升抗结核药物在病灶表面的浓度，从而抑制结核菌生长或直接杀死结核菌，促使其病灶愈合。回顾分析该类患者的治疗总有效率、痰菌转阴率和病灶吸收率均比较高，无明显不良反应，且无严重并发症。

气管支气管狭窄是气管支气管结核常见的并发症。90%以上的支气管结核患者后期会出现不同程度的气道狭窄[11]，即使早期仅有炎症水肿、干酪样坏死或肉芽组织增生，后期也常合并支气管狭窄。既往研究发现支气管镜下球囊扩张加冷冻治疗支气管内膜结核伴狭窄，疗效肯定，可以最大限度地保全患者的肺功能，同时解决了以往药物治疗无法解决瘢痕狭窄、肺不张等问题。球囊扩张的原理是通过球囊扩张狭窄部位、产生多处纵向小裂伤并使纤维组织充填裂伤处进而达到有效扩张狭窄部位。该方法安全、有效、简便、快速。结核性气道狭窄采用球囊扩张治疗的即刻疗效可达94%以上[10,12]。球囊扩张最常见的并发症有支气管管壁撕裂、纵隔气肿、出血、气胸，多数与球囊压力过大有关[13]。我科近年对气管支气管结核并发支气管狭窄的患者，根据镜下情况采取球囊扩张、冷冻治疗总体有效率高、疗效显著。大部分患者经球囊扩张、冷冻治疗后，气道内径明显扩大且能维持，但仍有部分患者因瘢痕狭窄需要行氩气刀切割粘连带。

另有小部分患者因严重的中央气道狭窄，无法进行球囊扩张或球囊扩张不能维持，严重影响患者气道通畅性。对于这类患者手术疗效确切，但对于因手术创伤较大、经费高而不愿进行手术治疗的患者，支架置入术也是一种有效的治疗方法[14,15]。置入气道支架可以迅速恢复中心气道的通畅；支撑软化气道，防止动力性气道萎陷。虽然硅酮支架治疗的疗效是肯定的，但是其治疗时间长、往往超过12个月，而且置入操作需要全身麻醉硬镜下进行，患者花费较高、容易出现支架移位，需要多次住院调整支架位置[15]。我们采用金属支架，通过软镜易于置入，局部麻醉下即可完成操作，并且具有良好的弹性，自膨胀支架能够适合不同形状的气道，组织相容性好、需要取出时易于回收，可在需短时间置入支架的患者中考虑使用，可以迅速改善气道狭窄、呼吸困难，提高了患者的生活质量。但是，支气管支架置入治疗在良性气道病变中的应用一直存在争议，主要原因是一些良性气道病变患者在接受支气管支架置人治疗后，再狭窄发生率较高，且术后易发生顽固咳嗽、分泌物潴留、支架内肿瘤或肉芽组织的生长、咯血和支架的移位或断裂等并发症。然而，短期置入可回收支架有利于改善气道通畅、帮助塑性，又可在合适的时机回收，避免不良反应，可能会成为良性气道狭窄的有效治疗方法。

综上所述，气管支气管结核临床目前并不少见，诊断在于提高对本病的警惕性，早期、规范的抗结核治疗是根本，但根据其类型联合合适的经气管镜介入方法更能改善患者的预后、疗效满意，且无严重不良反应，安全可靠。

（参考文献略）