我们以一例牛奶过敏的真实病例开始我们的故事。

李**，男，18岁。主诉牛奶过敏史18年，过敏性休克2次。患者半岁左右添加少量奶制品后出现速发型过敏反应，症状包括荨麻疹、颜面部和喉头水肿，皮肤接触牛奶后也会出现接触局部的荨麻疹。不仅牛奶，羊奶也可诱发症状。此后患者一直严格禁食各种奶制品。年7月20日第一次发作休克，在外进食番茄炒蛋盖浇饭和饮料后很快出现全身荨麻疹、颜面部水肿、腹绞痛、腹泻、呼吸困难，意识丧失约10分钟，大小便失禁。年7月13日第二次发作，晚饭在外进食芹菜炒猪肉、青椒豆干、油炸带鱼，面食（馒头），饭后很快出现全身皮肤瘙痒、风团红斑、颜面部和双手肿胀、口咽部水肿、呼吸困难、心慌、窒息感、昏厥。两次发作中，患者均立即自行服用西替利嗪一片（10mg），强的松4片（20mg），效果不好。两次均送急诊，查血压及血氧饱和度均降低，立即予以肾上腺素肌肉注射后症状缓解。根据患者自己的分析，第一次发作可能是饮料中含有少量牛奶成分所致，第二次可能是馒头中含有的牛奶成分所致。两次发作过程中，患者事先并不知道这些食物中混入牛奶。在进行食物皮肤点刺试验过程中，常规牛奶过敏原点刺液1:10稀释后，点刺处仍出现巨大局部反应，并出现轻微喉头水肿、心慌，测血压正常，立即平卧位，口服西替利嗪10mg，休息20分钟后症状好转，皮肤反应12小时后才完全消退。血清IgE检测结果如下：总IgEkU/L；特异性IgE牛奶78kUA/L(5级)、酪蛋白55.4kUA/L(5级)、α-乳白蛋白20.1kUA/L(4级)、β-乳球蛋白21.0kUA/L(4级)、户尘螨IgE24kUA/L(4级)。花粉、霉菌等气传过敏原皮肤试验和IgE检测均为阴性，其他食物包括小麦、鸡蛋清、鱼、花生、坚果、虾、蟹、肉类等皮肤试验和IgE检测也均为阴性。

此病表现为典型的IgE介导的速发型食物过敏反应。病史中多次发作暴露于奶制品后出现速发型过敏反应，皮肤试验和血清IgE检测均支持牛奶过敏的诊断。从过敏程度来说，属于高度敏感患者。两次发作均由于隐性过敏原暴露所致（含奶饮料和含奶面点），患者被动地、不经意地暴露于危险的食物过敏原。

1、对这种高度敏感的患者，微量的过敏原暴露即可导致严重的全身反应，本病例两次发生症状的诱因都是因为在外进食时不慎进食含牛奶的食物所致。由此提示：

在进食前应仔细阅读食品标签；

由于无法控制食材种类，应尽可能避免在外进食；

除了“明面”上的食物过敏原，食物过敏患者应警惕“隐性”过敏原暴露和过敏原“污染”。

2、对于严重过敏的患者，抗组胺药物和糖皮质激素均无助于减少过敏性休克的风险，肾上腺素才是出现全身过敏反应的首选用药，应该随身携带肾上腺素针剂。在我国现阶段市场上无法购买到预充药物的自注射“肾上腺素笔”，应随身携医院开具的医疗证明，就近到医疗单位注射救治。

3、值得指出的是，患者在发生症状的时候，首先一定不要慌张，尤其要避免到处奔跑，应立即采取平卧体位，有利于保证人体“司令部”中枢神经系统大脑的供血，以免让自己失去控制。同时也应备用口服抗组胺药物（西替利嗪、氯雷他定）和支气管扩张剂（万托林），在轻度发作者有助于缓解皮肤瘙痒等症状。

牛奶中含有多种蛋白质，其中，酪蛋白、乳清蛋白（包括α-乳清蛋白和β-乳球蛋白）占牛奶蛋白含量的80%以上，也是牛奶中的主要过敏原组分。患者可能对其中的任何一种蛋白组分过敏，也有可能同时对这几种蛋白组分过敏的情况很常见。然而，很多牛奶过敏患者也会对奶中某些浓度非常低的蛋白过敏，如牛乳铁蛋白、牛血清白蛋白和牛免疫球蛋白。有部分患者仅对这些次要过敏原组分过敏。加热和发酵可以降低乳清蛋白的过敏原性，尤其是β-乳球蛋白，这可能是由于热不稳定性蛋白质在受热变性后丧失了构象表位。这或许可以解释为什么许多患者可更好地耐受烘焙食品中的牛奶成分。但加热不能改变酪蛋白的过敏原性，如果患者是对酪蛋白组分过敏为主，则临床表现更重，也更有可能不耐受酸奶或高温加工的牛奶制品。

牛奶过敏是幼儿最常见的食物过敏，据统计，4岁以下儿童中约2%有牛奶过敏，其中以1~2岁的儿童为主，3岁以上儿童的牛奶过敏患病率较低，约为0.6%。可见，牛奶过敏随着年龄增加逐渐减轻，明确诊断的牛奶过敏成人患病率仅0.1%~0.3%，低于儿童。

牛奶过敏的本质是人体对牛奶蛋白的异常免疫应答，这些免疫应答可分为IgE抗体介导和/或非IgE抗体介导的。IgE介导的牛奶诱发性反应通常在摄入食物后的几分钟至2小时内迅速发生。这些反应可表现为皮肤、口咽部、上下呼吸道、胃肠道和/或心血管系统的症状和体征，包括从轻微到危及生命的全身性过敏反应。在儿科及混合年龄人群中，牛奶是继花生、坚果之后第三常见的食物诱导性全身过敏反应的触发物，也是常见的致死性或接近致死性食物诱导性全身性过敏反应的触发物。对于高度敏感的患者，偶然的触碰接触即可引起局部荨麻疹，在工作或家庭环境中吸入含牛奶液滴的（烹饪或加工）蒸汽可能会引起呼吸道症状。

非IgE介导的反应：通常在摄入食物超过2小时后延迟发作。主要包括：

1、食物蛋白诱发的小肠结肠炎综合征：表现为摄入过敏原后2~4小时内出现严重的呕吐和腹泻，造成重度脱水、嗜睡，有时甚至会发生休克。

2、蛋白质诱导的直肠炎/直肠结肠炎：表现为6月龄之前，出现带血丝的黏液性稀便，偶尔会有腹泻，患病婴儿其他方面的一般状况良好，以母乳喂养或标准配方奶喂养。牛奶和大豆是其主要致敏食物。

3、胃食管反流：表现为反酸、呕吐等症状。目前认为可能部分患者与牛奶过敏相关。

4、婴儿腹绞痛：饮食在婴儿腹绞痛中所起的作用尚存争议。有研究显示，在部分患病婴儿中，改用基于大豆或水解牛奶的配方食品或从膳食中去除牛奶后，腹绞痛症状有所改善，而再激发则会加重症状。

5、便秘：牛奶过敏或耐受不良是婴儿和儿童便秘的原因之一，特别是难治性慢性便秘。

此外，特应性皮炎/湿疹、过敏性嗜酸粒细胞性胃肠道疾病（喂养障碍、呕吐、腹痛、吞咽困难和食物嵌塞等）发病机制中可能既包括IgE介导，也包括非IgE介导的牛奶过敏反应。

一项大型成年人群的流行病学调查中，患者自己报告的“牛奶过敏”患病率为4.3%。然而，明确诊断的牛奶过敏成人患病率仅0.1%~0.3%，远低上述数字。在自报“牛奶过敏”的人中，大部分都是摄入奶或含奶制品后出现腹泻、腹痛以及肠胃胀气等表现。实际上，这类人群多半是不耐受牛奶中的乳糖所致。肠道乳糖酶水平低是造成这些症状的原因，感染等造成的黏膜损伤或乳糖酶基因表达减少均可导致肠道乳糖酶水平低，以基因表达减少者更为常见。

对于婴儿，母乳或者代母乳是主要食物，乳糖占其每日能量摄取量的35%~55%，乳糖摄取量随着断奶食物的引入而降低，并最终接近成人摄取水平（西方生活方式中通过乳糖摄取的能量约占5%）。乳糖消化是整个乳糖吸收过程中的限速步骤。乳糖在肠道吸收细胞的微绒毛膜上被乳糖酶水解为葡萄糖和半乳糖。在乳糖酶缺乏的个体中，高达75%的乳糖未经小肠吸收便被直接排入盲肠和结肠。乳糖在结肠内被肠道菌群转变为短链脂肪酸和氢气，产生醋酸盐、丁酸盐和丙酸盐。短链脂肪酸在结肠黏膜被吸收，从而使不易吸收的乳糖被回收用作能量利用。新生儿的结肠通过这一机制对乳糖进行再利用，肠道乳糖酶活性较低的成人也通过这一机制来适应持续摄取乳糖。在乳糖酶缺乏的患者，乳糖会在肠道中由细菌作用下分解变成乳酸，从而破坏肠道的碱性环境，而使肠道分泌出大量的碱性消化液来中和乳酸，所以容易发生腹泻等症状。

其实，牛奶不耐受在成年人其实并一定都是“病态”。乳糖不耐受跟哺乳动物“断奶”这一生理过程有关。对哺乳动物来说，断奶就意味着要脱离母亲的怀抱，要开始独立地面对残酷的自然界。基于这种原因，对母亲的强烈依赖会使得他们的断奶历程非常的艰难。哺乳动物在自然演化和随机试验的过程中，找到了一条“一劳永逸”的解决办法，这就是通过“断奶基因”的调控，让断奶期的小动物体内停止生产乳糖酶。没有乳糖酶，小动物在喝母乳后出现莫名其妙的腹泻，如此反复多次，动物就成功地断奶了。

那么，作为高等动物的人类是怎么样的呢？

人类将大型哺乳动物作为肉类来源，关到围栏里，已有上万年历史。由于畜养牲畜非常的宝贵，数量是有限的，不可能随意地频繁地宰杀吃肉，牛奶及牛奶制品作为畜牧业的副产品，逐渐成为畜牧业为生人群的主要食物来源之一。考古发现了公元前多年关于人类直接饮用牛奶情景的壁画，说明人类进食动物乳制品的历史长达数千年。在原始社会，由于人口的快速增长，人类不得不进行大迁移。部分进入北欧苦寒之地的人类，因为得不到充足的日照，不能发展大规模的农业，只能靠畜牧业来维持生存。由于不能杀这些动物来获得持续的食物，奶制品就成为比较经济的、优质的食物和热量来源，这些地区的人类族群就开始了漫长的基因突变过程。实际上，人类这一自我基因改造过程，从几千年前开始，到现在都还没有结束。初期的淘汰可能是比较残酷的：部分人由于不能有效消化奶制品，身体就会变得体弱多病（因为没有其他食物来源），可能就不能成功地把自己的基因传下去。优胜劣汰，经过这样的一代一代的自然选择，以畜牧业为主要生活方式的人类，终于成功地驯化了自己的“断奶基因”，使得他们在成年以后仍然能够大量进食奶类食物。这种乳糖耐受的基因是常染色体显性遗传特征。这是一种比较“优势”的、容易传下去的遗传方式。而生活在其他地区，例如非洲、亚洲等热带亚热带地区的人类祖先，以及美洲印第安原住民、大洋洲原住民等族群，主要发展了农业文明，于是有了足够的植物性食物来获得能量。由于气候适宜开荒种地，安居乐业。生活在这样的农业文明环境，乳制品并不是饮食结构中不可分割的一环，也就是说，即使没有牛奶和奶制品，也不会影响到这些族群的生存，“断奶基因”没有得到充分驯化，成年期进食乳制品后，就可能会出现腹泻、腹痛等症状。

其他的导致乳糖不耐受比较少见的疾病包括：

1、早产：32周之前出生的早产儿，其肠道乳糖酶活性较低。

2、常染色体隐性遗传病：先天性乳糖酶缺乏，罕见。一般见于芬兰人群，婴儿自出生起就存在严重腹泻，这一疾病通常是致命的。

3、细菌过度生长或滞留综合征：可导致小肠内膳食乳糖发酵增加，常常造成乳糖不耐受的症状。

4、炎症：任何形式的胃肠道黏膜损伤（例如肠炎），这些损伤会造成肠绒毛变扁平或肠上皮损伤。

继发性疾病引起的乳糖不耐受，多数需要在原发病痊愈后数月才能逐渐恢复。

全球平均有75%的人成年后会出现乳糖不耐受的症状。因此，与其将之称作疾病，还不如说是自然状况更合适。由于乳糖不耐受并不被视为一种病，因此实际上采取的治疗措施旨在消除症状，同时帮助患者适应乳糖摄取量逐步增加。

与牛奶过敏的情况不同，有乳糖不耐症的人不是一旦摄入微量乳糖立即出现腹泻等症状，而是当摄入超过一定量之后才会出现。所以，大多数有乳糖不耐症的人仍然是可以喝牛奶的，只是不能过量。比如虽然日本人九成以上有乳糖不耐受，但大多数人可以每天喝ml的牛奶而没有任何不适。

作为乳糖不耐受高发人群的我们，可以采取的措施包括：

降低膳食乳糖摄取量；

使用其他营养素替代品以维持能量和蛋白质摄取量；

进食牛奶时，同时添加进食乳糖酶（我国已有市售产品）；

维持钙和维生素D的摄取量；

感染性腹泻时，应暂停乳类食物摄入，因为感染将引起肠胃功能的暂时低下，乳糖酶分泌减少或活性降低，持续饮奶可引起继发性乳糖不耐受，应该等腹泻症状完全缓解一段时间以后再恢复进食奶类食物；

乳糖酶在人体中如果长期不用将降低甚至消失，随着反复进食牛奶，乳糖酶将持续生成，乳糖不耐受的人应该坚持喝牛奶一段时间，可少量多次，腹泻现象可能逐渐减轻。

近年来，经常会有患者拿着检查报告单，说当地医生告知：自己的鼻炎、咳嗽、湿疹、荨麻疹等等各种症状，凡此种种，都是喝牛奶等食物惹的“祸”。食物IgG检测结果阳性被有些医生解读为“慢性过敏”，告诉患者“这种过敏当时看不出症状，但是时间长了会导致损害免疫力”，建议患者长期避免进食。

然而，在按照医生的建议避免进食牛奶以及所有奶制品数月乃至数年之后，症状往往并没有好转，有些反而加重。有的患儿家长因为严格遵从医嘱禁止孩子摄食多种蛋白类食物，甚至导致患儿出现营养不良、发育迟滞、贫血等严重问题。有的患儿2岁时检查血清鸡蛋、牛奶、小麦IgG阳性，完全避免进食一年后，3岁时复查IgG，大米和西红柿又出现阳性，孩子陷于“没有食物可吃”的悲惨境地，家长也非常困惑和苦恼“这孩子可咋养啊”？

实际上，目前主流的变态反应（过敏）学界认为：食物不耐受的临床意义并不明确，尚不能得到临床实践的证实。反而，盲目根据检测结果进行严格的食物控制会带来一些营养失衡（主要是蛋白质营养）的问题，这个问题倒是在我们病人中屡见不鲜。从某种意义来说，食物不耐受检测的阳性率本身就“应该”高，因为肠道粘膜淋巴小结和肠系膜淋巴结生成的浆细胞主要产生IgA抗体来执行对进食食物的免疫排除功能，同时会产生少量的特异性IgG（sIgG）入血，这就是为什么我们吃什么，血液里就有可能查到什么食物的sIgG，导致阳性率偏高。sIgG升高是食物长期暴露的结果，是逐渐形成的，相当一部分属于生理范畴，不会引起不适或疾病。因此，不能把食物IgG阳性解读成特异性IgE阳性，让患者长期忌口，临床应严格根据病史、症状及体征进行综合判断，不要盲目地建议禁食或替代疗法。

实际上，如果用“食物不耐受”在专业搜索引擎上进行文献检索，主要指的是“乳糖不耐受”。如前文所述，乳糖不耐受，并不是对牛奶蛋白的不耐受，而是对乳糖这种糖类的消化功能因为遗传进化方面的问题不能耐受，出现的症状也主要是腹泻、腹痛，并不是典型的速发型过敏症状。

因此，这个“食物IgG阳性”=“食物不耐受”=“食物过敏并应该采取严格忌口措施”的解读方式有混淆概念、甚至偷换概念之嫌。尤其是在某些诊所诊断患儿牛奶、鸡蛋等食物“不耐受”的比例高达80%以上，则肯定是有误导之嫌疑，在临床造成极大的混乱状态，引发患者及家属的困惑。

乳糖不耐受症在不同人群中的比例：

耐受乳糖的变异基因为显性基因，即在两个等位基因中，只要有一个显性基因，则表现显性性状，即耐受乳糖。只有当两个等位基因都为隐形的不耐乳糖基因时，才会表现为乳糖不耐受。

（本文作者系中国医医院变态反应科教授，中华医学会变态反应学分会青年委员会副主委）