药学监护实例肺脓肿患者抗感染治疗方案_支气管扩张疾病

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肺脓肿是肺组织的一种化脓性病变，临床症状主要表现为高热，咳脓臭痰，甚至咳血。该病实际上是由一类或多种病原菌造成的肺部化脓性感染，在早期一般是一种肺部组织的化脓性炎症，在严重的情况下，会发生液化、坏死，形成脓肿。根据肺脓肿发生的因素，临床可采用抗炎、引流或外科治疗等方法，而早期、强效和彻底的抗感染治疗是根治肺脓肿的关键。在临床诊疗过程中，对于具体病例的治疗可能会遇到一些问题，需要我们临床药师进行了解、分析、总结，以提高临床业务能力。01案例简介患者，男，61岁，cm，72kg，眩晕、慢支炎、高血压病史。1周前因受凉出现流清涕、干咳、头痛等症状，自服感冒药（不详）后上述症状好转。两天前开始出现右侧胸肋部疼痛，疼痛呈胀痛，呼吸咳嗽时疼痛加重，发热、乏力、出汗，时感胸闷、喘促、心悸等症状，于.12.20就诊，门诊以“胸痛查因；肺部点位性变（感染或其他）；高血压”收治入院。经治疗后于.1.2出院，出院诊断：胸腔积液；肺脓肿；高血压2级。12.20胸部CT提示：右侧胸腔内少量积液、右肺慢性炎症并肺脓肿形成，后给予患者抗感染等对症支持治疗。12.28复查胸部CT提示：右肺脓肿较前无明显改变，右侧胸腔少量积液基本同前。.1.21复查胸部CT：右肺脓肿较前明显缩小，病灶周围渗出基本吸收、右侧胸腔积液基本吸收。患者住院期间相关检验检查指标见表1，用药情况见表2。（点击可查看大图）

（点击可查看大图）

初始抗感染方案（头孢曲松）的评价和调整

患者入院完善相关检查后考虑肺脓肿可能，需进行抗感染治疗。根据《版抗菌药物临床应用指导原则》及《抗微生物治疗指南》，医生留取相应标本送检（痰培养、血培养），在未获知细菌培养及药敏结果前，可考虑进行经验治疗。

肺脓肿常见病原菌一般包括肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌及厌氧菌、肺炎链球菌等。在药物选择方面，建议首选：青霉素加酶抑制剂（阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦）或第二代、第三代头孢菌素（头孢呋辛），均加甲硝唑。备选方案：第三代头孢（头孢曲松、头孢噻肟）或者莫西沙星，均加甲硝唑或克林霉素；或者哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦等药物[1]。第三代头孢菌素中头孢曲松抗菌谱虽然较广，但对产ESBLs菌株所致的感染作用较差，且对厌氧菌作用较弱，不能有效覆盖厌氧菌，针对该患者初始经验用药可考虑联合用药。

该患者治疗3天后，仍有发热、咳嗽和胸痛的症状，PCT下降不明显，血培养、痰培养结果为阴性，考虑目前肺脓肿的痰液病原菌检出率仅为43%-50%[2]，在临床实际中，对于无法明确病原体的患者，可根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。临床医师考虑头孢曲松抗菌效果差，调整用药方案为：注射用头孢哌酮舒巴坦3gq8h+盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.4gqd抗感染，可有效覆盖G+菌、G-菌及部分厌氧菌等。

03将左氧氟沙星更换为替硝唑

临床药师查房后，根据患者情况建议将左氧氟沙星氯化钠注射液替换为：替硝唑注射液0.4g，qd静脉滴注。

左氧氟沙星被称为“呼吸喹诺酮类”抗菌药物，在呼吸道有很高的组织分布浓度，且对呼吸道的常见病原菌，肺炎链球菌等G+菌及肺炎支原体等非典型病原体均有较强的抗菌活性，所以常用于支气管炎、肺炎等的治疗。但是该药与注射用头孢哌酮舒巴坦抗菌谱有部分重叠，且对厌氧菌效果弱，可能引起头痛、头晕等神经系统反应，甚至会有心脏毒性。该患者为老年患者且有眩晕病史，伴有心率过快等症状，不建议使用左氧氟沙星注射液。

据报道，厌氧菌的感染在肺部感染及肺脓肿的混合感染率在40.1%-84.2%的范围内[3]，有报道对甲硝唑联合头孢哌酮舒巴坦治疗肺脓肿的疗效进行探讨，治疗总有效率约70%-80%[4]。结合患者情况，临床药师考虑加用甲硝唑加强抗厌氧菌治疗，因医院没有甲硝唑注射液，只有口服剂型；替硝唑作为新一代硝基咪唑类药物，比甲硝唑药效持续时间更长，活性强2-4倍，而不良反应则低于甲硝唑[5]，故建议联合使用替硝唑注射液。医生接纳药师建议，更换用药。04疗程的确定与降阶梯治疗方案的评价

该患者经药物治疗14d后，症状明显好转。根据《国家抗微生物治疗指南》[1]推荐，肺脓肿抗感染的疗程应为28-42d，患者热退后4-5d可改为口服，故患者出院后需要继续予以抗感染治疗。阿莫西林克拉维酸钾分散片抗菌谱有效覆盖G+菌、部分阴性菌、厌氧菌，可作为肺脓肿患者持续治疗用药。出院医嘱：阿莫西林克拉维酸钾分散片0.gtid口服治疗，嘱其出院后2周左右进行复查。

截止到年1月21日复查，共使用抗菌药物治疗4周，其症状及影像学检查均支持治疗效果，临床治疗方案及疗程较为合理。

总结

肺脓肿患者的病因较为复杂，且病原菌种类较多，根据肺脓肿发生的因素，临床可采用抗炎、引流或外科治疗等方法，但无论哪种治疗，抗菌药物的使用都不可或缺。

该病例为老年男性患者，入院时持续发热且伴有胸痛、咳嗽咳痰、高血压心率较快等症状，初步诊断为感染性肺脓肿，及时予经验性抗感染治疗是合理的，但患者抗菌药物品种选用、联合用药等方面均需改进。临床药师参与其中，可根据药学专业知识，积极与医师进行沟通，协助医师给患者制定合理适宜的个体化给药方案，发挥临床药师作用，为临床合理用药提供帮助。

参考文献：[1]国家卫生计生委医政医管局、国家卫生计生委合理用药专家委员会.国家抗微生物治疗指南第二版..89-90.[2]Magalh?esL,ValadaresD,OliveiraJR,etal.Lungabscess:Reviewof60cases[J].RevPortPneumol,,15(2):-.[3]王菡侨,刘树卿.例肺部感染的厌氧菌菌谱分析[J].医院感染学杂志,,11(1):68-69.[4]陈翠翠.莫西沙星与甲硝唑联用对肺脓肿患者的疗效及其对细菌清除的效果评价[J].抗感染药学,,14(2):-.[5]李耀兴,刘丽梅.奥硝唑、替硝唑和甲硝唑在口腔治疗的应用和药效比较[J].北方药学,,9(9):23-23.

赵桂芬

副主任药师

现任大医院药剂科副主任

从事药学工作近20年

■曾任云南省医师协会《药物临床评价与研究专业委员会》委员会委员。云南省药品专家库专家、大理州医疗卫生新技术新项目评审专家库专家。

■年参加“优盛杯”中国药师职业技能大赛云南省选拔赛，荣获一等奖。

■同年4月代表云南省参加在湖南长沙举办的“优盛杯”中国药师职业技能大赛西南区域赛，取得了西南区第四名的成绩。

■先后到医院、医院医院培训学习在药事管理、临床药学等方面积累了丰富的经验。

■在《中国药业》、《临床合理用药杂志》等刊物发表多篇文章。

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