广西群读片系列双肺多发结节有迹可_支气管扩张疾病

病例展示

年8月2日胸部CT

经治疗9月5日复查CT

讨论实录

goandsee:

病灶整体随机分布，叶间裂也可以看到多发小结节，首先考虑恶性病变，左下肺癌合并两肺转移，除外肠道恶性肿瘤肺转移及感染性肉芽肿。胸水抽出后看不到明显纤维索条影，肺容积无缩小，考虑结核可能性不大。

一切∮随缘:

病例一:右肺体积缩小，胸廓未见塌陷，右肺实变影伴右侧胸腔积液，以外带为主，向内侵犯，部分病灶内部可见支气管枯树枝样改变，部分支气管堵塞，双肺有片状钙化灶(可能陈旧性结核)，另左肺多发类圆性结节，部分结节内似见支气管穿行，左肺下叶脊柱旁实变影，宽基底与胸膜相连，临床病程一周，实验室未见异常。

大约一个月后对比两侧复查，右肺胸水减少，右肺体积开始修复，并双肺多发大小不等结节肿块影，并可见支气管穿行，病变整体治疗后此起彼伏，有吸收，又有新发，考虑:淋巴瘤，GPA,转移瘤，鉴别结核(结核树丫征不明显，而且结核吸收太快了)

那个人:

病例1，中年，咳嗽，气促。影像，右侧大量积液，双肺散在分布结节，肿块。有钙化灶，纵隔肺门淋巴结也有钙化，胸膜结节样改变？左肺下叶肿块有支气管充气征明显，有些小结节也有和支气管关系密切的。复查，双肺散在分布结节肿块，和支气管关系密切，进入病灶有扩张。总体倾向恶性，淋巴瘤？鉴别结核

joyzhy:

病例1右肺大片实变，纵隔略左推移，纵隔多发肿大软组织结节，部分融合，累及前纵膈及中纵膈。治疗1个月后胸水吸收，肺内及纵隔病灶明显缩小。病灶内部分支气管轻度扭曲扩张。猜淋巴瘤。鉴别肉芽肿类病变。

红星:

男性，51岁。主诉：咳嗽，伴气促1周。受凉后出现症状，时间段，实验室检查未见异常。年8月2日影像学表现右侧胸腔大量积液，肺组织明显受压，肺内多发大小不一结节影。看看结节特点，类圆形为主，部分呈片状改变，结节内部见支气管穿行，部分结节边界非常模糊，右肺中叶支气管血管束增粗并周围多发小结节影分布。结合临床，考虑肺部感染性病变，肺脓肿？鉴别诊断：1、转移瘤？病史不像，没有恶性肿瘤特征；2、淋巴瘤

冥冥之中:

年8月2日胸部CT视频

冥冥之中:

年9月5日胸部CT视频

小鱼:

结核是陈旧的；还是考虑恶性

甄德强:

淋巴瘤：间质分布结节，结节内伴有支扩，复查病灶增大，出现胸水。

必有路:

病例一，陈旧结核，胸水吸收以后，病灶出现，淋巴瘤要考虑

不吝慷慨:

开始看第一部分以为是腺癌胸膜转移，双肺转移，看了第二部分，治疗后好转，把腺癌否定了，考虑淋巴瘤

若晗:

右肺大块实变伴胸腔积液，似有肿块，一个月后病灶有所吸收，综合考虑.，倾向炎性，血管炎大于真菌可能性大

金豆:

病例1两肺多发斑片实变影，可见支气管充气征，部分融合，考虑淋巴瘤。

不吝慷慨:

血管炎的话一般不会有这么大量胸水

安智轩:

大部分老师考虑淋巴瘤

金豆:

血管炎进展快有坏死

红星:

今晚考虑淋巴瘤的比例开始增加了，关键这么多胸水如何解释，病情又这么短

不吝慷慨:

这些个病灶支气管气相非常典型

金豆:

淋巴瘤一般沿着间质走行4多3少，即：病灶多，磨玻璃影，支气管充气征，强化均匀；少钙化，少胸水，少空洞（经治疗后可出现钙化）

红星:

那些结节有特点，一个是有气管征，第2个就有晕

吴婧wj:

第一次看是淋巴瘤

吴婧wj:

但是我想知道这个变化是，经过什么治疗

不吝慷慨:

血管炎一般会游走，但是这个病人的病灶比较固定

吴婧wj:

我感觉第一次是比较像淋巴瘤典型表现

支气管串通行并扩张，还有胸水

红星:

我标的这个区域看起来像淋巴瘤

安智轩:

胸腔积液消失了，关键是病灶也缩小了很多

吴婧wj:

对！不仅仅胸水少了。病变也小了

不吝慷慨:

淋巴瘤激素治疗都会好转

良孑:

多发随机分布结节，可见充气支气管，纵隔内亦可见肿大淋巴结，叶间裂上可见大结节，有胸水，定性恶性，首选淋巴瘤，其次鳞癌并胸膜及肺内转移

吴婧wj:

淋巴瘤，激素治疗也有很快好转的。所以还是不改了，淋巴瘤

小鱼:

同意淋巴瘤

红星:

目前转移瘤肯定是已经排除，我也考虑淋巴瘤

小鱼:

转移不符合，结节周围有这么多支气管

吴婧wj:

多发结节，支气管血管束分布，支气管走形自然并扩张，提示间质起源，伴有胸水；转移支气管方面不符合；如果是肺腺癌，周围也没有边界清楚磨玻璃；隐球菌，目前看没有结节融合，胸水也少。支气管没有堵塞反而扩张，少，但是可以放在鉴别；其他感染，临床症状不支持，分布不支持。。。OP........

好奇，病人做了什么治疗

胖胖:

类固醇！NHL如果误打误撞给了类固醇短期内消失神速

若晗:

淋巴瘤单侧胸水多见吗？

金豆:

淋巴瘤空洞钙化胸水都少见

胖胖:

这要是个转移瘤

胖胖:

原则上要么做胸膜固定要么抗血管生成

安智轩:

我支持淋巴瘤

吴婧wj:

可惜如果再增强就好了。结核会坏死，淋巴瘤强化均匀

小鱼:

结核有

小鱼:

这些就是结核

但是其他绝对不是

病例结果

安智轩:

非常典型的病例

延伸讨论

胖胖:

淋巴瘤一个典型特征就是怕类固醇，以前看书讲PCNSL，第一句话穿刺之前千万别用类固醇，不然用上以后肿瘤消退可能就永远失去确诊机会了

傅昌瑜:

怎么解释：胸水少了但病灶增大

吴婧wj:

病灶也小了

胖胖:

类固醇诱发的“消退”是假象

吴婧wj:

我特意比较了

胖胖:

实际上核心病灶还是会进展，而且因为类固醇会让肿瘤在CT上难以分辨，所以后续做穿刺活检会异常困难，差不多是消除占位效应。一个是抑制炎症反应和炎症介质，再一个是干扰VEGF介导的水肿和占位效应，像解除恶性肿瘤相关的脑水肿，我以前讲过首选贝伐珠单抗其实也是利用抗VEGF的活性。

文献复习

肺淋巴瘤

淋巴瘤为一组原因不明的累及全身淋巴网状系统的以淋巴组织过度增生为特征的恶性免疫细胞性肿瘤,病理上分为非霍奇金淋巴瘤（NHL）和霍奇金淋巴瘤（HL）;肺内淋巴瘤是指淋巴瘤的肺内浸润，总共有4种：原发性肺淋巴瘤（PPL）、继发性肺淋巴瘤（SPL）、获得性免疫缺陷综合征相关淋巴瘤及移植后淋巴增值性疾病。

原发性肺淋巴瘤(PPL)是指肺实质或支气管的淋巴组织异常增生，侵犯的主要对象就是肺间质和支气管粘膜下组织，无纵膈、肺门及其他部位的淋巴瘤，在发病时或者确诊后3个月内没有肺外病变的证据，是结外肺淋巴瘤的一种罕见类型，而PPL最常见的就是结外边缘区黏膜相关淋巴瘤组织（MALT）淋巴瘤，其次是弥漫大B细胞淋巴瘤。

MALT淋巴瘤是起源于支气管相关淋巴组织低度恶性小B细胞淋巴瘤，是NHL的一种亚型，该病进展缓慢，临床症状无特异性，偶有咳嗽、咳痰等症状，预后较好。

肺内淋巴瘤的影像学表现

肺内淋巴瘤的影像学表现形式各样，总共有五种类型，⑴结节肿块型、⑵肺炎肺泡型、⑶间质型（支气管血管淋巴管型）、⑷粟粒型、⑸混合型（多种形态并存），不过小编认为分型只是对于病灶形态的描述，很多情况下多种类型并存，但是除了粟粒型分型影像没有什么特征性，其他类型他们的影像都具有一些主要的特征性表现，现在我们具体来分析一下：

病灶分布：因为肺内淋巴瘤主要侵犯对象是肺间质和支气管黏膜下组织，病灶主要位于在沿支气管血管束分布、肺间质及胸膜下，病灶可跨叶分布

病灶的密度：密度均匀，部分病灶内可见空洞及气液平，轻中度均匀强化

病灶的边缘：有膨隆，浅分叶，也有平直、收缩，平直收缩是因为肿瘤组织浸润致肺泡塌陷及周围纤维组织增生，牵拉正常的肺组织向病灶中心形成聚拢状改变，似呈“炎性”改变。

支气管充气征伴或不伴支气管扩张：肿瘤细胞沿肺间质及支气管黏膜下组织浸润，支气管管壁未见明显破坏，管腔内未见肿瘤细胞充填，呈现充气支气管征；充气支气管走行自然，无扭曲、僵硬，内壁管腔光滑，支气管管壁见增厚并常有管腔的扩张，含气支气管可呈串珠样不均匀扩张，扩张明显处呈空腔样或皂泡样的囊状含气影；支气管扩张目前有两种意见：一是由于肿瘤组织起源于肺间质，肿瘤沿或跨越脏器解剖结构生长，原有解剖结构残留，周围增生的纤维结缔组织牵拉导致支气管扩张；二肿瘤侵犯支气管粘膜下植物神经丛致平滑肌张力丧失；而这类支气管扩张在肿瘤治疗后有时可消失。

血管造影征：肿瘤组织浸润引起间质增厚、肺泡壁破坏、肺泡腔充填，而周围充盈血管走行自然，未受肿瘤侵犯。

间质性改变：多位于病灶周围，可见边缘磨玻璃密度影或晕征及树芽征象，周围组织间质增厚并且有结节感，病理基础为肿瘤细胞浸润细支气管周围间质及肺泡壁。

肺内黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT）

MALT淋巴瘤为低度恶性肿瘤，是肺内原发性淋巴瘤中最常见的类型，其部分征象与其他肺内恶性淋巴瘤表现不一样；因为MALT淋巴瘤生长缓慢，对缺氧耐受好，病灶中罕见坏死。很少引起胸内淋巴结，肺门及纵膈内淋巴结一般不肿大。胸膜及叶间裂轻度累及或不累及，胸膜增厚少见，胸膜外脂肪间隙清晰，即使累及胸膜，引起胸腔积液也少见，如有胸腔积液也多为良性，与淋巴管或静脉阻塞有关，也可能为病变靠近胸膜而发生的反应性渗出。肺MALT淋巴瘤具有一定的散播性，就诊时40%以上的病人存在肺外器官受累，最常见的肺外器官受累是胃。

MALT淋巴瘤大多数预后较好，多见于50岁以上的中老年人，长期的慢性感染、自身免疫性疾病（如干燥综合征、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等）导致自身免疫能力降低，从而刺激支气管粘膜，引发淋巴细胞增生、浸润，可以导致MALT淋巴瘤。有人认为部分MALT淋巴瘤是由于淋巴细胞间质性肺炎（LIP）进展来的，而LIP是继发于干燥综合征等疾病；部分MALT淋巴瘤可向弥漫性大B细胞淋巴瘤转化。