导语：

慢阻肺急性加重是慢阻肺患者死亡的重要因素，对患者生活质量、疾病进程和社会经济负担均产生严重的负面影响1。尤其是临床上遇到频繁急性加重的患者，制定治疗方案时，不仅要考虑如何缓解当前症状，降低未来急性加重风险更是需要重点思考的问题。那么面对一例1年内因急性加重住院4次的患者，医生决定要为患者换药，又是何缘故呢？来医院的孙蕾医生和刘宁主任将为我们深入剖析这例看似特殊的病例。

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无明显诱因症状加重，自行吸入用药无好转

一例48岁男性患者，30余年间断咳嗽、咳痰、喘息，多需抗感染，平喘治疗后症状可有所缓解，每次发作1-2个月，每年均有发作，逐年加重，该患者反复多次住院。今年曾因急性加重3次住院治疗。1周前无明显诱因出现胸闷、气短、喘息加重，呼吸困难明显，伴发热，自行在家中先后吸入SABA、ICS/LABA、LAMA等，症状均未见明显好转。为进一步诊治，院内就诊。门诊以「慢性阻塞性肺疾病急性加重及支气管扩张合并感染」为诊断，患者第4次住院治疗。

嗜酸性粒细胞/ul,暂不推荐使用吸入ICS

入院体检双肺可闻及散在干湿啰音，心律齐，瓣膜听诊未闻及病理杂音，腹软，无压痛及反跳痛，无病理反射，双下肢水肿。胸廓对称，呈桶状。两肺散在囊状扩张支气管影，其旁散在斑片影，局部肺野密度减低且多发囊状透光区，右胸腔局限性气液平面。心影增大，肺动脉增宽。嗜酸性粒细胞/ul，FEV%，FEV1/FVC49.8，mMRC≥2分，CAT≥10分。可见患者呼吸困难明显。

最终，该患者确诊为慢性阻塞性肺疾病急性加重期(GOLD3级，D组)，Ⅰ型呼吸衰竭；支气管扩张症合并感染；慢性肺源性心脏病(失代偿期)；呼吸疾病相关性肺动脉高压(重度)；缺血性心肌病；肺大疱。因患者嗜酸性粒细胞/ul,暂不推荐使用吸入ICS。

雾化吸入LAMA制剂治疗3天，建议其换药

入院治疗以雾化吸入SAMA制剂，辅以抗感染、平喘(LAMA)、吸氧、化痰、减轻心脏负荷治疗，后续根据疗效调整方案。

然而，治疗3天后，患者无发热，但喘息、呼吸困难症状无明显缓解。考虑患者使用LAMA已难以有效控制症状。最新版GOLD推荐对于长期呼吸困难或运动受限的患者，建议使用两种支扩剂。对于长期使用单药治疗持续恶化的患者，建议升级为LAMA/LABA或ICS/LABA，而嗜酸性粒细胞/ul患者一般不推荐使用ICS。因此，建议患者停用单支扩剂LAMA，换用双支扩剂乌美溴铵/维兰特罗(LAMA/LABA)日1次吸入舒张气道治疗。同时根据痰培养结果调整抗生素对因治疗。

慎重考虑后选择的双支扩剂能否带来转机

患者经过调整治疗后症状明显缓解，喘息呼吸困难等症状较前明显减轻，咳嗽咳痰症状明显减少，好转后一周出院。出院建议长期家庭氧疗、规律吸入乌美溴铵/维兰特罗，一个月后复查肺CT及肺功能。随访肺功能示FEV%↑，FEV1/FVC64.9↑，改善明显。

与单用LAMA不同的是，LAMA与LABA可协同互补，双重舒张支气管，进而改善患者肺功能2，3。本病例患者使用的双支气管扩张剂乌美溴铵/维兰特罗可快速、持续、显著改善FEV1谷值4。研究显示相比LAMA单药噻托溴铵，乌美溴铵/维兰特罗可治疗后患者可获得40%更大生活质量改善5，且安全性与噻托溴铵相当4。

总结

慢阻肺急性加重严重影响患者生活质量。临床上对于频繁急性加重慢阻肺患者，单药治疗效果不明显时可考虑升级双支扩剂进行治疗。LAMA/LABA协同互补，双重舒张支气管。其中乌美溴铵/维兰特罗可快速改善患者肺功能及患者生活质量，安全性良好，是慢阻肺患者升级治疗方案的可行选择。

参考文献

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.国际呼吸杂志.;37(14)-.

2.GOLD.

3.ThomasM,etal.PrimCareRespirJ.Mar;22(1):-11.

4.Maleki-YazdiMR,etal.AdvTher.Jan;33(12):-.

5.Maleki-YazdiMR,etal.RespirMed.Dec;(12):-.

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内容审核：杨兹、语溪

图片来源：站酷海洛PLUS

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