肺功能检查:包括通气换气功能及血气,内科治疗的病人,重复检查可比较及徇治疗效果,估计预后

(3)胸膜改变,支扩患者常反复肺部感染,有时也波及胸膜产生炎症粘连,因此片上见有胸膜改变的不少广泛严重的支扩、肺不张、纤维化,增厚的胸膜会使一侧肺出现致密阴影、膈肌上升、纵隔移位,在致密影中能见到支扩的透亮区,成为所谓的“毁损肺”考虑外科治疗的,可了解能否忍受手术,便于更好地设计手术方案,并作为观察手术疗效的标准

(4)注意各开口处有无狭窄,如远端支气管与近端一样粗或较粗,就可以认为有支扩,如有囊性改变就更明显了伴有的改变是支气管聚拢,肺体积缩小,正常肺代偿性气肿,其支气管较分散

前已提到,不考虑手术的不必做支气管造影,但中实际临床工作中,不做造影,有时很难确定是否需手术以下几种情况,虽其他检查高度怀疑支扩,但可以不做功暂时不做支气管造影:①胸部平片上双侧有明显广泛病变,肯定不能手术②年纪大,如已超过50～60岁的,一般也不考虑手术③心肺功能差,无手术条件④症状轻,发作次数少,炎症易控制,暂时不考虑手术的,可暂缓检查(但从长远看,这类病人以检查为宜,因病变可能进展,大咯血也常无明显诱因,造影后如明确支扩部位,此后手术也有所根据)⑤病人或家属拒绝检查

(一)胸部x线检查

支气管造影具体方法及注意事项:

摄片毕拔出导管,嘱患者轻咳把造影剂排出,回病房后再采取体位引流水性造影剂均能迅速排出碘化油如进入“肺泡”则可能长期存留,一般数天内都能排干净

3.支气管造影可以确诊支气管扩张的存在,病变的类型及分布范围因为造影有一定的痛苦及危险,如无手术适应证,仅准备内科治疗的,不必造影,因支扩的治疗同一般肺化脓症,不是非准确了解其支气管改变情况不可只有考虑手术治疗,或将来有可能要手术的才必须明确诊断及病变范围,以便决定能否手术及手术方式

2.了解有无支气管内肿物存在:肺癌发病较快,在不长时间中发生阻塞性肺炎或肺不张,良性肿瘤、息肉乖因生长缓慢,可能长期堵塞致扩张

造影一般由放射科负责,但于检查时胸外科医师最好在声,事先向放射科说明从临床各方面考虑需重点注意的区域(从平片看先做重的一侧),造影过程中亲自在旁观察支气管的动态改变了解有些支气管不充盈是由于造影剂用量不够;体位不合适;支气管远端有病变,负压消失造影剂吸不进;该支气管有炎症、敏感,造影剂进去后又咯出;或该支确已完全堵塞,这些所见有助于对造影影像的解释造影有一定的并发症,如麻药过敏等,外科医师参加也有利于观察病人及抢救

1.胸部平片这是最基本的x线检查,有一小部分支扩病人(不到10%)平片完全正常,但仔细读片,大部分平片上有些改变,但这些改变常无特异性,不能做出可靠的判断,要明确诊断最后必须行支气管造影

为手术而行造影垢,即使胸部平片有一侧完全正常也要双侧都做,因双侧支扩的发病率相当高双侧造影一次完成或分开二次做,要根据病人的耐受性、造影医师的经验而定分侧做技术上简单点,病人较易忍受,造影片一般质量较好,无重叠问题,较易阅读双侧同时做,可免再一次检查的痛苦,摄片时摆好体位,双侧也都能清楚显示,但如麻醉不完善,或病人无法忍受,原计划的双侧同时造常做完一侧后就得中止最近有肺部感染的,最好在肺炎消散3个月后再做,因在炎症消散后扩张的支气管可能恢复正常(即过去所谓的“可复性支扩”)咳嗽痰多的先尽量药物治疗致痰较少后再做支气管有炎症时,不易耐受造影剂的刺激,咳嗽剧烈易把造影剂咳出,结果不满意,术间咳嗽频频也观察不清在痰多的,能堵住个别支气管,充盈不佳,无法确定其性质咯血期间避免造影,以免引起大咯血,少量咯血病人(如每天有数口血痰)如久治未能完全消失,可以造影,但大咯血的一定要血止2周后检查

2.断层片一般不单靠断层片诊断支扩,普通后前位或后斜位片上能见到肺内的各种变化、扩张而又通畅的支气管,但不能明确范围,现在的薄层ct对支扩的显示更清楚点,但仍不能替代支气管造影

(2)支扩都伴有肺实质性炎症,急性发作时局部有片状影,急性感染消失后也常留下小片状、小块状病变及纤维化,因此肺体积常缩小,而伴有相应的改变:肺纹理聚拢、密度增高、肺裂移位、肺门阴影缩小、转位及移位、无病变区的代偿性肺气肿,最终是肺不张双侧下叶肺不张,如体积很小,可以贴在纵隔面,在平片上不易发现右上叶肺不张可似上纵隔增宽右中叶不张可能只是右心缘的一片模糊晾,在侧位片上有时与斜裂增厚不好鉴别

个别患者术后可能发烧数天,对症治疗

(三)肺功能及核素检查

1.为除外异物堵塞所致运载扩,年老、体弱、小孩、精神病人、麻醉及用安眠药沉睡的人等可能吞进异物而不自觉,异物长期存留堵塞支气管可致支扩,取出后或能恢复

4.大咯血需行支气管动脉栓塞出血部位的血管,咯血量太大的栓塞前检查有危险,可在栓塞毕立即检查,此时支气管还残留血迹,可核实栓塞蝗部位是否合适

(2)先评估造影质量,一般要求充盈至5～6级支气管,或稍远端一点,造影剂不要进入细支气管或“肺泡”,双侧同时造影的各分支不要有太多重叠,正常的支气管应当由近端至远羰逐渐充细,边缘光滑

肺结核所致支扩一般在结核好发部位的右上叶或左上尖后段,结核需严重至相当的程度才能出现支扩,片上能看到结核的纤维干酪灶在确定诊断前,最好尽量找到过去所有的胸片,如反复在某一部位出现炎症,可能该处有支扩

(4)晚期支扩可能影响心脏,出现肺动脉高压,肺门处肺动脉扩张而外周肺纹理纤细,心影也可能增大

支扩由轻到重,病理改变非常复杂,涉及支气管、肺实质及胸膜,胸片是大体病理解剖的反映,因此片上所见也是多种多样的

支扩好发的部位是双下叶、中叶、左下叶加舌段、右中下叶,因此胸片上改变常局限在这几个部位,有正侧位片就能明确范围,即使双侧广泛支扩中也常有部分支气管正常

核素扫描检查:了解双侧肺血流灌注情况,对切除方式的决定及预测术后情况有帮助当肺有病变时,肺动脉常有血栓形成,单侧毁损肺肺动脉可能在总干处即阻塞不通,切除已无血流灌注的肺,术后恢复预计会好一点

(二)纤支镜检查诊断支气管扩张一般不需要行纤维支气管镜检查,但下列几种情况要查:

3.脓痰很多,体位引流及药物治疗效果不好的,纤支镜检查可了解脓痰来源,明确病变部位,确定合适的体位引流位置,并通过吸痰及注入药物(抗生素,支气管扩张剂如麻黄素等),使病人尽快好转,便于手术

5.如果支气管造影不满意,如某支充盈有佳或未充盈,纤支镜检查可发现为造影技术问题或其他原因,如痰、肿物、肉芽堵塞或开口有瘢痕形成等,必要时随行该支的选择性造影(从纤支镜的活检孔中注造影剂)

注造影剂也可用顶端能弯曲的特制的metrass管,在透视下指向特定的支气管注药通过纤支镜注药造影更好,可把支气管内分泌物吸尽,观察各支乞管口情况,并均匀地注入麻醉药,术毕可以把造影剂吸出要注意的是纤支镜的活检孔很细,只有2.0～2.2mm,较稠的造影剂不易迅速注入,注入量太爽可能遮住纤支镜物镜看不清,只能在透视下确定要注药的支气管,造影毕立即清洗纤支镜,以免损坏

(1)由于支气管壁慢性感染、管壁增厚及周围结缔组织增生,病变区肺纹理增多,增粗、排列紊乱,直到肺外带仍较明显,增厚的管壁中如含气,片上可见平行的双粗线,称为“双轨征”,如有脓液潴留,则呈粗条状甚至杵状扩大的支气管在断面上呈圆圈影,如多个小圆圈影聚在一起,就现蜂窝状大的囊状扩张可见多个圆形或卵圆形透亮区,大小可自数毫米至2～3cm,其下缘壁增厚显影,似卷发,又称“卷发征”,囊腔中有时还有液平

造影剂长期来用40%的碘化油,因油剂较稀,很快进入细支气管,不易掌握,需加磺胺粉(20ml加5～10g),双侧的用量20～30ml碘丙酮是水性混悬液,造影后易咯出,也有用泛影葡胺加磺胺粉的用碘制剂的需先做碘过敏试验,但从血管造影经验看,有些所谓过敏可能是制剂杂质所致,用高质量的造影剂应该是可以的如碘过敏过去有用钡胶浆的,最好避免,钡胶浆进入肺后不易排出,在肺内产生大量小肉芽肿,对肺功能影响很大

(3)仔细阅读双侧造影片,必须找到所有分支,如缺少某支,要探讨其原因;结合造影透视所见,判断为解剖畸形,造影技术有问题未充盈,或病变所致支气管造影,造影剂主要靠胸内负压吸入至支气管末梢,如果给的造影剂量足够,未充盈支又怀疑有病变,要加行经纤支镜的选择性造影

具体方法:造影前4小时禁食,去造影室前注射镇静霁止咳剂病人先取坐位,鼻腔及咽喉部麻醉后从鼻孔放进粗橡皮导管,直到隆突稍上方,再注入麻醉剂,使双侧支气管充分麻酸,然后平卧在造影台上,采取头低肢高位、左右侧位、斜位等不同体位,使造影剂注入各个支气管,在透视下肯定各支气管都已充盈到5～6级后,采取不同体位摄片右侧单侧摄正位及右侧位片,左侧摄正位及斜位片,双侧则摄正位及双侧斜位片,避免重叠,最好先透视定位照点片

6.支扩术后再咯血或又有较多脓痰,检查支气管残端有无肉芽、线头、溃疡等,并了解出血来源,为进一步治疗提供材料

(1)要与平片结合起来看,尽量找到全部过去所照胸片(因病变常从儿童期的“肺炎”开始),在反复肺部感染发生处常有支扩,平片上肺纹理增粗、聚拢及圆形透亮区,一般即为支扩的表现如过去已有造影片,即使已是数年前的,也尽量避免重复检查,因造影有一定痛苦而支扩常在幼年开始形成,支扩区可反复感染,出现肺炎,但原为正常的支气管,后来再发生新支扩的不多

4.支气管造影片阅读分析注意事项

左下叶是支扩好发部位,当下叶体积缩小,平片上与心脏阴影完全重叠,容易漏诊,但如有侧位片并注意左肺门及左肺纹理的改变,并不难发现

7.怀疑有某种特异感染如霉菌,可通过纤支镜取支气管远端分泌物检查而不受呼吸道分泌物的污染